六安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理辦法

（試行）

第一章  總  則

第一條  為推動(dòng)建立更加公平適度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇保障機(jī)制，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，根據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病、特殊病管理辦法（試行）》（皖醫(yī)保秘〔2020〕132號(hào)）、《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄（試行）》（皖醫(yī)保秘〔2021〕36號(hào)）及《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門診用藥目錄（試行）》（皖醫(yī)保秘〔2021〕37號(hào)）文件精神，結(jié)合我市實(shí)際情況，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于六安市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）門診慢特病管理。

第三條  市級(jí)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定本統(tǒng)籌地區(qū)門診慢特病管理政策，加強(qiáng)全市門診慢特病管理和監(jiān)督。

第四條  市級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)全市門診慢特病經(jīng)辦服務(wù)與管理，并組織全市職工醫(yī)保門診慢特病申報(bào)病種認(rèn)定和市直職工待遇支付、費(fèi)用結(jié)算和協(xié)議管理工作。各縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保地職工待遇支付、費(fèi)用結(jié)算和協(xié)議管理工作；負(fù)責(zé)參保地居民醫(yī)保門診慢特病申報(bào)病種認(rèn)定、待遇支付、費(fèi)用結(jié)算和協(xié)議管理工作。

第二章  病種管理

第五條  統(tǒng)一門診慢特病病種目錄。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保統(tǒng)一執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《病種目錄》），對(duì)不在省定病種范圍內(nèi)且國家已賦病種編碼的本市門診慢特病病種，已認(rèn)定門診慢特病的人員繼續(xù)按原規(guī)定享受保障待遇，在2024年1月1日前完成清理規(guī)范，同省定政策有序銜接，但不再增加新的人員。

第三章  病種認(rèn)定

第六條  統(tǒng)一門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)學(xué)專家依據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)參保人員慢特病申請(qǐng)實(shí)施認(rèn)定并出具認(rèn)定意見，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)。

第七條  門診慢特病按下列程序申請(qǐng)與認(rèn)定：

（一）申請(qǐng)。參保人員在參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）或在六安醫(yī)保服務(wù)公眾號(hào)上申請(qǐng)辦理門診慢特病，提交《六安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》，按認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)提供相應(yīng)的診斷證明、病歷、檢查、化驗(yàn)報(bào)告等門診慢特病申請(qǐng)資料。

對(duì)診斷明確、符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的惡性腫瘤、心臟瓣膜置換術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、心臟冠脈搭橋術(shù)后、器官移植術(shù)后、白血病、慢性腎衰竭（尿毒癥期）的參?；颊撸稍趨⒈５亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)或者經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨時(shí)申報(bào)，及時(shí)受理、辦結(jié)。

（二）認(rèn)定。申請(qǐng)材料齊全的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在20個(gè)工作日內(nèi)，組織完成認(rèn)定工作。

（三）結(jié)果查詢。參保人員可通過“六安市醫(yī)療保障局”網(wǎng)站查詢認(rèn)定結(jié)果。

第八條  醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過信息化手段進(jìn)一步優(yōu)化認(rèn)定流程。將參保人員在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的就診記錄等作為門診慢特病認(rèn)定材料，逐步減少紙質(zhì)材料。并鼓勵(lì)將門診慢特病病種認(rèn)定下沉到符合要求的協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式受理”，探索“全程網(wǎng)辦--無紙化”模式。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定情況進(jìn)行有效監(jiān)督。

第四章  支付范圍

第九條  統(tǒng)一門診慢特病用藥目錄。慢特病用藥執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門診用藥目錄（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《用藥目錄》），實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整?！队盟幠夸洝穬?nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用由醫(yī)保基金按規(guī)定支付。甲乙類藥品分類、限定支付條件、凡例說明等按照2020年版國家醫(yī)保藥品目錄及國家談判藥品的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。中藥飲片執(zhí)行2020年版國家醫(yī)保藥品目錄中藥飲片目錄，醫(yī)?；鸢匆?guī)定予以支付。

第十條  門診慢特病病種的診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材暫按基本醫(yī)?，F(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。與病種相關(guān)必需的治療、檢查和材料等費(fèi)用，按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。與病種無關(guān)的治療、檢查和材料費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，由參保人員自付。待省級(jí)醫(yī)療保障行政部門制定診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材目錄后，再動(dòng)態(tài)調(diào)整。

第五章  保障待遇

第十一條  經(jīng)認(rèn)定符合條件的參保人員，自申請(qǐng)認(rèn)定通過起享受門診慢特病保障待遇。

第十二條  起付線和支付比例。參保人員在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢特病醫(yī)藥費(fèi)用，居民醫(yī)保起付線為500元，支付限額為基本醫(yī)療封頂線的病種，支付比例參照普通住院，其余病種支付比例為60%；職工醫(yī)保起付線為500元，支付比例為85%。同時(shí)享受多種門診慢特病待遇的，一個(gè)年度只計(jì)算一次起付線。

第十三條  支付限額。按病種設(shè)定醫(yī)?；鹉甓戎Ц断揞~。同時(shí)患多種慢特病的，以支付限額最高的為基數(shù)，每增加一個(gè)病種，按照增加病種限額的50%增加支付額度，年度內(nèi)新增病種的，按新增病種限額的50%增加支付額度。多個(gè)病種之間經(jīng)核定的支付額度共用，但年度限額為基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線的病種，其限額不與其他病種共用。申請(qǐng)享受門診慢特病待遇不滿12個(gè)月的，按實(shí)際享受待遇月數(shù)計(jì)算確定起付線和支付限額。門診慢特病病種年度支付限額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額內(nèi)管理。

第十四條  參保人員門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等保障范圍。門診慢特病的合規(guī)費(fèi)用指符合《用藥目錄》內(nèi)的藥品費(fèi)用及與該病種治療相關(guān)的診療項(xiàng)目和耗材費(fèi)用。

第十五條  對(duì)高血壓、糖尿病等病情穩(wěn)定并需要長期服用固定藥物的門診慢特病，一次處方藥量可在遵循醫(yī)囑的條件下延長至3個(gè)月，醫(yī)保可實(shí)行按長期處方結(jié)算。

第六章  服務(wù)管理

第十六條  門診慢特病實(shí)行協(xié)議管理，直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人員可在市內(nèi)各級(jí)承擔(dān)門診慢特病服務(wù)的協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。門診慢特病患者在市內(nèi)指定的協(xié)議定點(diǎn)零售藥店購買納入“雙通道”管理的藥品時(shí)，直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，執(zhí)行與協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的支付政策。省內(nèi)、外協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢特病費(fèi)用，按照異地就醫(yī)結(jié)算管理規(guī)定執(zhí)行。

第十七條  對(duì)市內(nèi)按照門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)鑒定并享受門診慢特病待遇的參保人員，因參保類別或參保地發(fā)生變化，門診慢特病可直接變更到新參保類別、參保地，起付線和報(bào)銷比例按新參保類別重新計(jì)算，已使用的限額及起付線相應(yīng)扣減。

第十八條  各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將門診慢特病管理納入?yún)f(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理范疇，加強(qiáng)對(duì)門診慢特病病種認(rèn)定、醫(yī)療服務(wù)等行為的日常管理和監(jiān)督檢查。

第十九條  協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要完善內(nèi)部管理制度，不得為參保患者提供虛假病歷及檢查報(bào)告單，醫(yī)保醫(yī)師要嚴(yán)格認(rèn)定、合理診療、科學(xué)施治，嚴(yán)禁超劑量、超范圍處方等違規(guī)行為。

第二十條  參保人員應(yīng)遵守門診慢特病管理相關(guān)規(guī)定，有以下行為之一者，取消門診慢特病待遇享受資格：

（一）采用欺詐騙保等行為騙取醫(yī)?；鸬模?/span>

（二）經(jīng)查實(shí)不符合門診慢特病病種認(rèn)定條件的；

（三）參保人員在待遇享受期滿后未申請(qǐng)復(fù)審或在一個(gè)參保年度內(nèi)未發(fā)生門診慢特病費(fèi)用的；

（四）其他應(yīng)取消門診慢特病資格的情形。

第二十一條  協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員以欺詐手段騙取醫(yī)?；鸬?，按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》及《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定處理。醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員、醫(yī)療專家濫用職權(quán)、徇私舞弊的，依照有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定嚴(yán)肅處理。

第七章  附  則

第二十二條  本辦法自2022年1月1日起執(zhí)行。原《六安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門診治療管理辦法》（六人社秘〔2016〕357號(hào)）同時(shí)廢止，凡以前相關(guān)規(guī)定與本文不一致的，以本文為準(zhǔn)。今后，門診慢特病起付線、限額及支付比例根據(jù)我市基金運(yùn)行情況及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變化等因素動(dòng)態(tài)調(diào)整。門診慢特病病種目錄、用藥目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材目錄根據(jù)省級(jí)醫(yī)療保障行政部門相關(guān)規(guī)定動(dòng)態(tài)調(diào)整。

第二十三條  本辦法由六安市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

附：六安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄及限額標(biāo)準(zhǔn)

六安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄及限額標(biāo)準(zhǔn)

備注：1、病種年度限額包含起付線和個(gè)人自付比例（限額為基本醫(yī)療封頂線的病種除外）。

2、基本醫(yī)療封頂線為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，不含起付線和個(gè)人自付比例。